青岛市医保局：织密扎牢群众医疗健康保障网

市医保局是今年新成立的政府工作部门，主要承担医疗保障政策制定、基金支付、价格管理、招标采购、监督管理、公共服务等职责。自1月份组建以来，紧紧围绕市委市政府重要决策部署，聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题，发起医保改革惠民七大攻坚战，办好医保惠民利民十件实事，对增进岛城人民健康福祉发挥了积极的保障支撑作用。

一、政策待遇更优惠，群众幸福感明显增强

今年以来，市医保局不断完善城乡统一的“基本医保+大病医保+补充医保+长护保险+医疗救助”多层次医疗保障体系。目前，全市医疗保险参保人数达到870多万人。今年前10个月，全市共有325.85万人、2340.03万人次享受医疗保险待遇，医保基金共计支付172.32亿元。

居民医保筹资标准和待遇水平实现“双提升”。一档和二档参保居民(含少年儿童)财政补贴标准分别由690元/人、610元/人提高到了730元/人、650元/人，为全省最高，2019年居民医保财政补贴共计33.18亿元。居民医保待遇也相应进行了调整。目前我市住院医保范围内医疗费用职工平均报销90%左右，居民平均报销75%左右，稳定在较高水平。

创新实施长期护理保险国家级试点。在全国率先建立制度的基础上，着力开展预防延缓失能失智、培育壮大专业化照护队伍、推进长期护理标准化、加快向农村地区延伸等工作。1-10月，全市共有2万余名失能失智人员享受长期护理保险待遇，护理保险资金支付3.8亿元，护理服务人员提供上门服务88万人次、173万小时，解决了“机构不能医、医院不能养、家庭无力护”的困局。目前，全市定点护理机构总数达到669家，照护服务人员1.96万人，社会照护服务体系日益完善。

把救命救急好药纳入医保报销。将国家谈判确定的53种抗癌药及其他高值药品纳入我市基本医保报销范围，并创新实施定点医院和特供药房“双渠道”供药，让老百姓买得到、用得上、能报销。实施全民补充医疗保险，推动一批高价刚需救命药纳入补充医保，今年前10个月支出基金2.4亿元，为4.3万名重特大疾病患者提供了保障，有效降低了灾难性医疗支出风险。

提高特殊困难群体的医疗保障水平。将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付和医疗救助范围，将苯丙酮尿酸症参保患者的检查、药品及特殊食品费用纳入门诊大病、特药和医疗救助范围，提高了精神类疾病患者住院结算定额标准。今年1-10月，共惠及上述特殊困难群体患者8600多人次，医保报销费用1.57亿元。

二、改革攻坚更深入，群众获得感不断增加

全力抓好医保精准扶贫这一重要政治任务。我市11.55万名贫困人员100%参加医疗保险。贫困人员参加居民医保的个人缴费部分由财政给予全额补贴，2019年度全部贫困人口参保财政补贴个人缴费合计5159万元。构建五重医保扶贫政策体系，实现全部保障待遇“一站式”联网结算。今年1—10月，我市贫困人员共发生医疗费用8.56亿元，“一站式”结算资金8.25亿元，政策范围内个人自付比例均在10%以内，有效避免了因病致贫返贫问题。

深入推进医保支付方式改革，发挥医保对医疗资源配置的引导作用。启动实施按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革国家级试点，打造青岛特色的DRG付费体系，促进医疗机构规范诊疗行为、合理管控成本，遏制过度医疗。同时，在总额控制的基础上实施多元复合式医保支付方式，在部分区市实施了区域人头总额包干支付办法，推动医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。调整医保支付政策促进分级诊疗，提高居民在基层医疗机构门诊大病报销比例，拉大6家三级甲等医院起付标准差距，建立基层转诊正向激励机制。

多措并举推动建立药品耗材价格形成新机制。发起医疗服务与耗材价格改革攻坚战，年底前取消公立医疗机构医用耗材加成，降低耗材虚高价格，减轻患者就医负担，同时适当调整部分医疗服务价格，优化医疗机构收入结构。组织成立全市公立医疗机构药械采购联合体，与淄博、烟台等周边城市建立五市跨区域招采联盟，今年进行了第一批药品、耗材联合采购，预计节约医保基金7000万元以上，迈出了我市药品、耗材联合招采改革的第一步。根据国家规定，启动医保药品最高支付限额设定工作，按不高于集中采购平台价格确定支付标准，预计节约医保基金7000多万元。

三、办事服务更便捷，群众体验感持续提升

在全市68家社区医疗机构启用医保工作站。参保人家门口可享“一站式”医保服务，目前医保工作站共受理医保业务4300笔，为广大参保人特别是疾病高发的老年参保群体提供了便利。

打造医保服务数字化、智能化新模式。医保对外服务事项网办率和“零跑腿率”达到96%，所有对外服务事项100%“一次办好”;门诊大病资格确认等20项服务“全市通办”;护理和康复人员信息登记与维护、门诊统筹签约等服务实现“秒办”。

省内异地刷社保卡结算取得实质性突破。我市与省内其他15个地市异地刷卡结算实现互联互通，我市511家定点医药机构实现省内异地“一卡通行”，应用机构数量为全省最多。

全市313家符合条件定点医院纳入跨省异地就医直接联网结算范围。出台优化异地就医备案结算流程措施，参保人异地就医更加顺畅便捷。今年前10个月，我市参保人在异地就医联网结算2.09万人次，报销医疗费用3.14亿元;外地参保人在我市就医联网结算6.07万人次，报销医疗费用6.31亿元。

四、基金监管更严格，群众安全感得到保障

深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动、“风暴行动”，持续保持打击欺诈骗保高压态势。开展医保监管方式创新国家级试点，引入第三方专业力量参与监管。聘请38名义务监督员参与全市医疗保障社会监督工作，建设共治共享的医保监管长效机制。加强日常审核监管，坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

今年1—10月，全市现场稽查定点医药机构6300多家，扣拨、追回医保基金合计3901万元，对343家定点医药机构解除或终止协议，对124家定点医药机构暂停医保业务，处理违规医保医师225人，对11起典型案例予以公开实名曝光，有效维护了医保基金安全。