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罕见病原体感染招招致命 市立医院多学科协作拿下“元凶”
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2020/09/15 15:48

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信网9月15日讯 内科疾病的诊治犹如福尔摩斯断案,需要从一点一滴的表现和变化中寻找蛛丝马迹,拨云见日。这需要扎实的专业功底和丰富的临床经验。如果是罕见病,寻找病因更如大海捞针,遇到死亡率高的病症,更考验着医生的杀伐决断。近日,青岛市市立医院本部呼吸与危重症医学科先后诊断了多例罕见和疑难病例,其中最为典型的就是一例毛霉和曲霉混合感染的病例,该病例致病菌罕见、死亡率高,病情复杂、凶险,病症招招致命,最终在重症医学科、胸外科等多学科合力抢救下,病人一步步化险为夷。

招招致命致病“元凶”到底是谁?

54岁的凌淑珍(化名),反复恶心、呕吐、腹泻于当地医院就诊,病情不但没有好转还发热和意识不清,急诊来到市立医院本部。

医生迅速检查评估,2型糖尿病、酮症酸中毒并意识不清、吸入性肺炎、胸腔积液、急性心力衰竭、急性肾功能不全、低蛋白血症、电解质代谢紊乱,初诊结果写了一大串,这属于临床上最棘手的一类病人。

病情复杂,市立医院急诊科医生给予综合治疗,被医生誉为“王牌抗生素”的碳氢霉烯类联合糖肽类也用上了。病人仍有发热,肺内病灶一直在进展,且脑CT和颅脑磁共振的检查结果显示,病人又合并急性脑出血,这是病魔给出的又一致命招数,病人急转神经内科。

明确曲霉感染 全面好转却迟迟未至

见招拆招。在市立医院神经内科的精心治疗下,病人意识略有恢复,但烦躁不安,且体温持续升高,王牌抗生素下肺炎仍然在进展,最高超过39.0℃,病人情况不稳定,需再转重症医学科(ICU)严密监护治疗。ICU再次对抗生素的使用调整升级,病人依然未见好转,持续高热,痰量增多,必须尽快揪出致病“元凶”,医生想借用支气管镜探查,寻找蛛丝马迹。

市立医院本部呼吸与危重症医学科主任刘学东会诊认为:一方面病人感染未控制,已进展至脓毒血症,死亡风险迅速逼近,找到致病病原体刻不容缓;另一方面病人心肾功能不全,又有脑出血,气管镜检查极有可能导致再发脑出血。面对两难的境地,刘学东主任果断表示:别无选择,做支气管镜!

病人单间安全隔离、ICU麻醉精准调控、血压实时监测、气管镜全套设备床旁就位,支气管镜检查一气呵成,安全顺利完成。“右侧支气管中间干及下叶开口处狭窄,黏膜表面脓苔附着,组织活检易出血......”短暂的思考整理,刘主任迅速做出临床判断:结合临床表现,首先考虑曲霉感染,病人病情危重没有时间等待具体检查结果,先行给予经验性抗曲霉治疗,并转至呼吸科。

病人再次转科,体温迅速下降,偶有低热,痰量减少,意识状态进一步好转,抗曲霉治疗有效。这时曲霉检查结果也出来了,标志物阳性,未找到结核菌,进一步佐证了曲霉的诊断。

谜底揭开:“凶手”原来不止一个

然而预期中的全面好转迟迟未至,病人体温始终在低热徘徊,呼吸困难部分缓解后停滞不前。事出反常必有可疑,刘学东主任查房后决定再次行支气管镜检查,和魏东副主任一起,仔细观察支气管狭窄处表现,给予镜下活检和冷冻治疗。

术后全科讨论,刘主任考虑糖尿病病人发生毛霉感染几率相对更大,且国内也偶有毛霉、曲霉混合感染的个案报道,会不会是曲霉混合毛霉感染?但诊断必须谨慎。高通量基因检测、标本病理分析同时进行,很快病理切片见粗大的霉菌菌丝,特殊染色阳性,基因测序也发现毛霉科真菌。谜底终于揭开,真相大白!致病元凶竟然有两个:毛霉+曲霉混合感染!立即给予针对性用药调整。

毛霉感染病死率高 病情急骤凶险

真菌感染在临床上一直是个难缠的问题——病人往往免疫低下,确诊困难,治疗药物有限,且副反应大,费用高,疗程长,易反复,病死率极高——更何况是多种霉菌的混合感染。

肺部真菌感染中曲霉是最为常见的致病菌之一,但毛霉较少见,单纯肺毛霉感染起病急骤,进展快,病死率高达65%以上,凌大姐同时混合曲霉感染,两种感染的夹击下,病情更为急骤和凶险。

胸外科接过最后一棒  病人术后两周终出院

混合霉菌感染的治疗,再次给临床带来了极大挑战。全科几经讨论,密切观察病情,缜密调整,经历了患者肾功能、肝功能损伤的严峻考验,最终将病灶降至最小范围。但由于病原菌的复杂性和顽固性,单纯内科保守治疗已无法彻底根除,这时多学科模式发挥了作用,市立医院胸外科张哲主任接过了接力棒,病人转入胸外科,8月13日,张哲主任为病人行全麻下肺叶切除术+胸膜粘连松解术,术后给予抗真菌及抗炎等综合治疗。两周后病人康复出院。

来源:青岛市市立医院

病人辗转急诊、神经内、ICU、呼吸及胸外五个科室,经过多次支气管镜和数种诊断手段,在各平台科室的协助下方明确病因,又经过多个科室的协作诊疗康复出院,殊为不易,离不开医生的责任感、临床经验、技术自信和临危担当,更离不开多学科MDT下的协同作战。这是本部呼吸与危重症医学科确诊的首个毛霉合并曲霉的感染病例,也为今后此类病人的救治积累了宝贵经验。

信网记者 丛黎 通讯员  刘芳

[来源:信网-商讯 编辑:古德]

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