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青岛落实落细分级诊疗制度 参保人不住院也能报销
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2021/10/13 09:53

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原标题:社区门诊改革让市民告别“小病大治”

青岛落实落细分级诊疗制度,门诊统筹改革试点扩大报销范围,年报销费达6000元以上,门诊慢特病病种达67个

“新医保又给我省了一笔钱!”患有慢性胃炎和肩周炎的崂山区王哥庄社区居民杜先生高兴地说,“今年在王哥庄社区卫生中心共计花费3500元,医保给我报销了2700元,我只自付了800元。而去年,我的报销额度只有1120元,半年就花完了,还要自付2000多元。”

杜先生口中的 “新医保”是指新型社区门诊保障制度,今年4月,青岛在崂山、城阳、西海岸新区部分乡镇卫生院及一体化村卫生室开展社区门诊制度改革试点,由于扩大了社区门诊报销范围,以前门诊统筹不报销的一些检查检验项目、治疗项目及药品,现在均纳入了门诊报销范围,而且年报销费用达到6000元以上。这一利好不仅让百姓得了实惠,也让“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗在试点区域进一步落细、落实。

减轻群众就医负担是医改的主要目标。近年来市医保局不断推出新举措,门诊统筹、社区可治疗的门诊慢特病 (常说的门诊大病)以及今年新开展的新型门诊保障制度改革试点,都以社区为依托,旨在减轻群众在基层卫生机构的就医负担,实现“保小病也能防大病”。

参保人不住院也能报销

以前,很多参保人需要住院才能享受医保报销待遇,随着医保制度的完善,通过门诊保障制度解决了参保人门诊报销的问题。目前我市门诊保障制度有两种,一是针对长期用药患者的门诊慢特病保障,参保人可自主选择在医院定点治疗,或者在社区医疗机构定点治疗;二是针对小病的门诊统筹保障,参保人自主选择一家社区医疗机构签约定点治疗。

65岁的吕女士患有高血压、糖尿病和相关的并发疾病,申请了 “高血压合并心、脑、肾等并发症”“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”两种门诊慢特病病种。通过门诊慢特病制度的保障,自2019年至今,她的医疗费用总额为 14552.08元,医保报销12187.85元后,吕女士仅需自付2000余元,报销比例达到84%。吕女士享受的这项报销待遇便是门诊慢特病制度。自2005年起,我市将高血压并发症、糖尿病并发症等适宜在社区定点医疗机构治疗的有限额病种,通过提高社区报销比例、降低社区起付线,从定点医院向社区医疗机构引导。在社区医疗机构,这些病种治疗的起付线为200元;病种限额内费用职工报销92%、居民报销80%-90%;超限部分,职工报销70%、居民报销30%。

近年来,门诊慢特病保障水平不断提升。我市不断增添门诊慢特病病种,并保障了国谈药品的门诊使用。自今年4月1日起,我市将群众反映比较突出、门诊治疗周期长、治疗方案比较确切、个人负担比较重的5个病种全部纳入门诊慢特病管理,包括成人中重度斑块状银屑病、成人中重度特应性皮炎等。仅成人中重度斑块状银屑病一个病种,将减轻全市相关患者负担600余万元。此外,我市细化了肺结核、慢性病毒性肝炎等重大传染性疾病的门诊慢特病保障,采用全省统一的认定标准,根据定点医疗机构级别不同,细化后的6种门诊慢特病政策范围内报销比例,职工医保不低于86%,居民医保不低于60%,待遇保障水平领跑全省。我市目前已确认门诊慢特病病种达到67个,其中适宜在社区医疗机构定点治疗的病种达27个。

门诊统筹制度即参保人在签约的社区定点医疗机构就医时,发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费,实行即时报销。参保职工报销比例为60%-70%,年度报销限额1120元;参保居民报销比例为50%-60%,年度报销限额分800元、600元两档。目前我市社区门诊统筹总签约人数达到600余万人,总体签约率67%,其中成年居民签约率达到80%以上。今年,我市进一步提高了高血压和糖尿病“两病”门诊保障待遇,参保居民“两病”门诊用药参照国家基本药物,报销比例调整为60%,“两病”患者若病情发展,符合门诊慢特病办理条件的将及时给予资格确认。

5家基层医疗机构先行试点

原门诊保障制度在社区层面较好地保障了参保患者的门诊大病和普通门诊治疗需求,支持了社区医疗机构发展,有力促进了分级诊疗体系建设,但它也存在局限性。此前,社区门诊统筹报销有限额,保障额度较低,许多参保人在上半年就已用光了报销额度,他们通常患有慢性病,但病种不能享受到门诊慢特病制度红利。为了少花钱,他们想要报销就得去住院,所以就造成了“小病大养”。这一现象不仅增加了医保基金支出,也对住院医疗资源形成浪费,因而门诊统筹改革势在必行。

为更好地保障参保人基本医疗需求,完善门诊保障制度,提高医保基金使用效益,按照国家和省医保制度改革有关要求,青岛结合实际,制定出台了《关于开展社区门诊制度改革试点的通知》,并于今年4月底在崂山、城阳、西海岸新区的5个乡镇卫生院和社区卫生中心开展试点。

本次试点打通原门诊统筹和门诊慢特病两种报销制度,扩大了门诊统筹报销目录范围,取消了原门诊统筹封顶线和门诊慢特病审批管理,按实际花费进行通道式分档报销。门诊费用按年度累计共分1000元以下、1000-3000元、3000-6000元、6000元以上4个档次,职工分档报销70%-90%不等,居民分档报销50%-80%不等。

此外,对于此前基层卫生机构与上级医院用药目录不统一的问题,本次试点适当放宽了社区基本用药限制政策,对二级及以上医院转诊到试点机构的签约患者,可沿用医院开具的处方提供用药服务,患者和医生在用药方面有了更多选择,报销范围的扩大极大地减轻了参保人的经济压力,真正从病种保障过渡为按费用保障。

新试点建立了与公共卫生服务、家庭医生服务联合签约制度,在社区平台上探索实现基本医保基金与公共卫生服务资金统筹使用的路子,加强对签约人群的慢病干预和健康管理,指导高血压、糖尿病等慢性病患者科学合理用药。同时,对试点医疗机构实行医保基金按人头总额包干管理,激励医疗机构做好疾病预防和慢性病管理。如果社区疾病预防做的好,群众看病少,结余资金可以纳入医务性收入,用于薪酬分配和健康促进,引导基层医务人员从以治病为中心转向以健康为中心。

记者了解到,新试点采取“自愿签约”原则,对不愿参加新制度的参保人,比如原已享受门诊慢特病待遇的患者,可继续享受原政策待遇。截至6月底,三区参加新门诊统筹试点人数共计12.5万余人,享受新门诊统筹待遇8.5万人次,参保人医保报销比例62.16%,较改革前平均增长4个百分点。随着后续医疗花费的增加,特别对原门诊统筹封顶人群,报销待遇会进一步释放。在该项试点顺利开展的基础上,未来将逐步在全市推开。

门诊慢特病待遇申办“零跑腿”

医保不仅要让群众看病少花钱,还要让群众少跑腿,真正让医保惠民落实到群众心坎上。

门诊慢特病待遇申办流程进一步精简提速。目前,我市已实现了门诊慢特病待遇资格申办网上办、掌上办,群众“零跑腿”,27个病种 “零时限”办理。此外,部分门诊慢特病已实现“零材料”办理,比如,今年我市在20家精神病专科医院开展精神病门诊慢特病“零材料办理”;9月份开始,“心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗”病种也在青大附院等28家定点医院开展院端“零材料”即时办结,患者住院治疗期间,经定点医院审核就可以成为门诊慢特病待遇的受益者。

医保经办服务不仅要有速度,也要有温度。如今,门诊慢特病申办业务正向基层向农村延伸。“我年纪大了,身体不好,对操作手机还一窍不通,办个医保业务可真能把我难倒。现在好了,在咱村里的青岛银行助农取款服务点,就有专门的工作人员手把手帮我申办好门诊慢特病资格,真是太方便了。”莱西市龙水社区龙湾庄一村村民徐桂花高兴地对村民们推介这项新服务。

这是青岛积极构建“市—区—镇街—村居”医保服务模式的新探索。今年6月,市医保局与青岛银行创新推出“医保+银行”服务模式,以银行村级助农点为平台,主动为周边村民提供门诊慢特病申办、门诊统筹签约等帮办代办服务,将医保服务触角延伸至农村,对于有医保服务诉求,而操作电脑、手机困难的农村居民,就不需要往返医保大厅,可直接在村里的助农点办理业务。如今全市共有178个这样的医保业务助农点,覆盖西海岸、即墨、胶州、平度、莱西5个区市。

保障和改善民生没有终点,只有连续不断的起点。瞄准老百姓就医的操心事、烦心事、揪心事,青岛医保改革永远在路上。

□青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔

[来源:青岛日报 编辑:可可]

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