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购买保险后患病去世 人保寿险青岛分公司被判赔10万元
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2021/10/13 13:47 信网

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信网10月13日讯 (记者 顾青青) 孙先生生前曾在中国人民人寿保险股份有限公司青岛市分公司(以下简称:人保寿险青岛分公司)投保了《青岛人保寿重疾》。根据保单约定,如果孙先生患重大疾病去世,人保寿险青岛分公司需给付身故保险金10万元。可没想到孙先生因病去世之后,其妻子周某向保险公司理赔时,对方以其丈夫身故不在保险责任范围内为由拒赔赔付。无奈之下,周某将保险公司诉至法院。经法院判决,人保寿险青岛分公司判赔10万元。

买了《青岛人保寿重疾》却无法理赔

买保险是为意外来临的时候能有一个保障,可意外来临时,保险理赔路却极其坎坷。2016年7月,孙先生通过朋友在人保寿险青岛分公司购买了《青岛人保寿重疾》保险,保单约定如果孙先生患重大疾病去世,保险公司将给付身故保险金10万元,保险期限为一年。据悉,孙先生购买的这份保险,从2016年一直连续投保到2018年。

2018年11月4日,孙先生因脑血栓、高血压入院治疗,11月12日出院,出院后于2018年11月17日去世。孙先生去世后,悲痛之余孙先生的家人想起孙先生生前曾投保《青岛人保寿重疾》,于是孙先生妻子周某向人保寿险青岛分公司申请理赔,“但保险公司以丈夫身故不在保险责任范围内为由拒赔赔付。”

周某认为,根据丈夫孙先生与人保寿险青岛分公司签订的人保寿险团体重大疾病保险的条款,在保险期间内丈夫因脑血栓等疾病住院治疗之后出院去世,符合保险合同中条款约定的保险责任范围,理应按照保险合同理赔10万元。

人保寿险:所患疾病不在理赔范围之内

孙先生病故是否理赔?人保寿险青岛分公司表示,孙先生确实在该公司投保了人保寿险团体重大疾病保险,投保金额为10万元,保险期间1年,并连续投保至2018年。但所患疾病并不在其投保的人保寿险团体重大疾病保险责任的范围之内,且其投保的是重大疾病保险,不是重大疾病身故保险或寿险。

而另一方面,人保寿险青岛分公司主张孙先生未如实履行告知义务,因此不应承担赔偿或者给付保险金的义务。“据孙先生2018年11月4日住院病史载明,他已反复头晕头痛10年,收缩压最高达到180mmHg,未规律口服降压药。反复烦渴,于外院诊断为2型糖尿病,口服格列齐特维持治疗。2016年、2017年、2018年,孙先生在接受人保寿险青岛分公司健康告知时均否认高血压、脑中风、糖尿病等。尤其是孙先生于2018年11月4日,已在东港市中心医院住院治疗,其明知自己病情的情况下,仍在2018年11月7日,通过投保单位山东中援应急咨询服务有限公司在公司投保。”综上,人保寿险青岛分公司认为投保人孙先生故意不履行如实告知义务的,保险公司不应承担保险理赔责任。

法院:免责条款未明确提示应担责

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

在法庭上,辽宁省东港市人民法院审理认为,人保寿险青岛分公司没有提供证据证明向被保险人孙先生作过身体健康方面的询问和说明保险合同的内容,仅就被保险人的住院病历记载提出被保险人没有履行如实告知义务,据此不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费的抗辩意见,没有事实和法律依据。

除此之外,法院认为根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

法院认为,根据上述法律规定,人保寿险青岛分公司在订立保险合同时应对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,并对免责条款向投保人明确说明。而人保寿险青岛分公司提供的该保险条款未采用特别标识,同时亦未举证证明其向投保人和被保险人将有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出常人能够理解的解释说明,因此该免责条款不产生效力。“本案中,孙先生在保险期间内因脑血栓等疾病住院治疗,在病症未治痊愈的情况下出院,五日后去世。人保寿险青岛分公司未在法院限定的期限内申请鉴定死亡原因,但从孙先生的出院诊断上看,脑中风是其主要病症,按常理孙先生应是因脑中风而死亡。”

综上,法院认为孙先生发生的该病应在人保寿险青岛分公司的保险责任范围内,判决人保寿险青岛分公司赔偿孙先生家属10万元。

[来源:信网 编辑:光影]
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