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以案说法:客户投保四个月后确诊癌症 长城人寿被判赔偿

2024/02/07 17:37 信网

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投保刚四个月,投保人孙先生就被确诊了癌症,这种情况下,刚生效的重疾险应该理赔吗?对于这一问题,孙先生与长城人寿保险股份有限公司青岛分公司(以下简称:长城人寿青岛分公司)持有不同意见。长城人寿青岛分公司认为,孙先生未主动坦诚此前常规体检结论,没有履行如实告知义务。但孙先生却称,投保时保险合同代理人并未询问此前体检结果,对于未进行询问的问题,他不负有告知义务。为了这“没问的”和“没告知的”,孙先生和长城人寿青岛分公司打起了官司。

投了重疾险 患癌后保险公司却拒赔

2022年3月3日,投保人孙先生通过保险合同代理人张先生以电子投保的形式,在长城人寿青岛分公司投保了“长城吉康人生重大疾病保险”,双方约定保险生效日2022年3月3日,交费方式年交,保险期间终身,交费年期15年,保险金额280000元。

2022年7月21日,投保仅4个月的孙先生,在山东第一医科大学附属肿瘤医院确诊为肺癌。随后,孙先生向长城人寿青岛分公司提交理赔申请,但却得到了拒付保险理赔金、终止保险合同的理赔结论。几经询问和协商未果,孙先生便将长城人寿青岛分公司告上法庭,要求其按保险合同约定赔付28万元。

保险公司主张投保人隐瞒体检结果 且体检后投保多家重疾险

对于孙先生的起诉,长城人寿青岛分公司依然主张不同意赔偿。对于拒赔的原因,保险公司表示,孙先生在投保前曾做过三次体检,均发现了肺部肺结节和肺纤维灶,其中最大结节为8.9毫米,位于右肺部。在体检后,孙先生就投保了多家寿险公司的重疾险,保额累计129万,医疗险保额300万。

长城人寿青岛分公司称,在投保时孙先生均未告知以上事实,导致保险公司无法确定是否承保及是否提高保险费率。此外,该公司认为在孙先生投保之后4个月即确诊肺癌,时间比较短。综合这些因素,长城人寿青岛分公司做出了解除保险合同、不承担保险责任、不退还保费的处理决定。

法院认定投保人不构成未履行如实告知义务 判决保险公司赔偿

山东省肥城市人民法院审理认为,此案的争议焦点是投保时孙先生否履行了如实告知义务。法院审理查明,根据保险合同代理人张先生陈述,投保过程是由自己在本人手机操作,期间只是让孙先生进行了电子签名。投保时,张先生只是询问了孙先生是否住过院,且对他的经济实力和相关保险购买情况也表示知情。

法院认为,保险公司在订立保险合同时完全有能力审查被保险人的身体状况以及既往病史,甚至要求被保险人进行体检,以决定是否承保,但长城人寿青岛分公司并未尽到适当审查义务。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”

山东省肥城市人民法院表示,依上述规定可见,投保人孙先生仅对保险人询问事项履行如实告知义务,对保险人没有询问的事项,投保人未告知不构成未履行如实告知义务。综上,山东省肥城市人民法院判决长城人寿青岛分公司赔偿投保人孙先生28万元,双方签订的保险合同继续有效,豁免投保人孙先生2023年3月2日之后的后续保费。

文/信网记者 顾青青

[来源:信网 编辑:王熠冉]
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