肺结节未告知导致肠癌拒赔 人保健康投保时告知书可跳过阅读

信网9月18日讯 近日，李女士（化姓）在社交平台发文表示，自己为家人投保了中国人民健康保险股份有限公司承保的好医保・终身防癌医疗险，在家人确诊结肠癌申请理赔时遭到拒绝，原因是在投保之前李女士的家人曾在体检时发现有肺结节，投保时未如实健康告知。目前李女士已申请复议，正在等待协商结果。

确诊结肠癌申请理赔因肺结节遭拒

2024年，李女士为家人投保了中国人民健康保险股份有限公司承保的好医保・终身防癌医疗险，至今这份保单已提供了300余天的保障，包含恶性肿瘤医疗费用保证金400万的报销额度及赠送的质子重离子医疗保险金。今年李女士的家人确诊结肠癌，李女士表示，她于8月10日通过蚂蚁保平台提交理赔申请。8月11日，保险公司要求李女士补充体检报告、病理检查报告等材料，13日完成材料初审，之后李女士和她的家人进入了理赔审核环节。

李女士称，8月19日，她与保险公司面谈，9月5日，她接到保险公司电话，被告知由于其家人2022年体检出肺结节未如实告知，已违反健康告知义务，保险公司拒赔并解除合同，退还保费。对此，李女士提出异议并申请复议，她表示自己家人2022年体检出的肺结节临床诊断为良性，此次确诊的结肠癌与既往肺部结节并无医学关联。“保险保的是癌症，为什么有与肠癌毫无关联的肺结节就拒绝理赔？”对于李女士提出的质疑，保险公司工作人员回应会加急向保司反馈。

投保页面健康告知可“跳过阅读”

9月5日，保险公司联系李女士进行沟通，前两次均告知其违反健康告知无法理赔，第三次提出可协商赔付比例。李女士要求保险公司“除肺癌外都要承保并百分百赔付”，工作人员称会提交至上级部门，后续将就具体问题进行回复。对此，信网电话联系了中国人民健康保险股份有限公司，工作人员表示已记录相关情况，将会核实承保人投保流程等具体情况后安排专人答复。

“很多线上的保险投保时流程很快，这么多条款就算不仔细看，也没强制停留细读的规则，这种设计到底有没有真正履行告知义务？”有网友在回忆自己的投保过程时在评论区表示。为了解投保流程，信网体验了好医保・终身防癌医疗险的投保环节。从支付宝蚂蚁保平台进入产品页，点击“我要投保”后，便跳转至健康告知界面——页面以文字罗列了包括“肺部结节/肿块/阴影/磨玻璃影”在内的近百种需告知的疾病或症状，下方设有“有部分问题”和“确认无以上问题”两个按钮。在未阅读详细内容的情况下点击“确认无以上问题”时，会弹出带有医生形象的提示框，提示“请完整阅读健康告知，确认被保人无其中所述问题，否则将影响理赔”，框内同时提供“我再看看”和“确认无问题”两个选项，点击“确认无问题”后即可在未阅读健康告知的情况下进入后续的确认信息、支付环节。

9月16日，中国人民健康保险股份有限公司相关工作人员向信网致电称，经公司核查，投保页面健康告知环节确实未设置强制阅读功能，主要是考虑到消费者阅读习惯存在差异，难以统一设定固定阅读时长，目前主要依靠消费者自主完成健康告知内容的完整阅读。针对提出的“增设阅读时长下限”的建议，该工作人员称将反馈至相关业务部门，会针对该建议进行研讨，评估调整或优化的可行性。同时，该工作人员表示，公司的客服同事也在就相关问题积极的与客户持续进行沟通。

良性肺结节与肠癌无直接因果关系

为进一步厘清肺结节与肠癌之间的关联，信网咨询了青岛一家三甲医院胃肠外科医生，该医生向信网表示，从医学角度出发，目前并没有科学依据表明良性肺结节会直接引发肠癌 。肠癌，特别是结肠癌的发病，更多遵循“息肉→腺瘤→癌变”这样的演变过程，和肺部的良性结节通常不存在直接的因果关系。若是肠癌发展到一定阶段，癌细胞通过血液或淋巴系统转移，可能在肺部形成结节，此时的肺结节是肠癌转移的一种表现。大多数情况下体检发现的良性肺结节，体积较小、无恶性表现，基本属于相对稳定的状态，定期随访观察即可，无需过度担忧会引发肠癌。

对此，相关业内人士指出，防癌险虽以“保癌症”为核心，但健康告知仍需严格遵循“询问-告知”原则。从李女士的情况来看，关键在于2022年的良性肺结节是否属于“足以影响保险公司承保防癌险”的风险因素和投保流程中健康告知的“提示有效性”。通常而言，直径较小、性质明确的良性肺结节，对防癌险尤其是非肺部癌症保障的承保决策影响有限。同时，针对投保流程中健康告知的“提示有效性”方面，若健康告知条款以大段文字罗列，未对“肺部结节”等关键询问项进行高亮、加粗，弹窗提示且未设置强制阅读时长，易导致投保人忽略关键信息，保险公司可能存在告知义务履行不到位的情况，或会被认定为未充分履行提示义务。

青岛市网络纠纷人民调解委员会AI调解员从法律层面分析，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人需以显著方式提示投保人，并作出明确说明，否则该条款不产生效力。“若保险公司仅在健康告知中普通罗列‘肺部结节’相关内容，未通过高亮、强制阅读停留、口头解释等特殊标识突出，且弹窗提示可直接跳过，难以证明其尽到了‘明确说明义务’，相关拒赔条款的效力存疑，并可能对投保人不生效。” 同时，《中华人民共和国保险法》第十六条规定的“如实告知义务”，需满足“投保人故意或重大过失未告知”且“未告知内容足以影响承保”两个要件，保险公司才能解除合同。“李女士家人的肺结节为良性，且自述与结肠癌无医学关联，未告知该情况是否构成‘重大过失’、是否‘足以影响防癌险承保’，均需保险公司举证，若举证不能，则无权拒赔。”

此外，山东文康律师事务所刘伟娜律师指出，保险公司作为专业机构，除了依赖投保人自行告知，也应履行必要的核保审核义务，“若仅允许投保人‘自行勾选确认’，未通过体检核查、病史查询等方式进行事后复核，放任存在‘肺结节’等拒保情形的用户投保，事后再以‘未如实告知’拒赔，涉嫌违背保险活动的最大诚信原则，可能需承担相应的理赔责任。”（耿润）

[来源：信网 编辑：王荣]