患病后人保寿险不赔还单方解约 投保人质疑因肺结节拒赔淋巴瘤不合理

信网/信号新闻11月3日讯 10月17日，王先生收到中国人民人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保寿险）的拒赔通知。他的父亲因确诊恶性淋巴瘤申请理赔，但人保寿险却认为王先生投保前未如实告知其父亲的肺结节、脑缺血灶病史。人保寿险不仅拒绝赔付，还单方面解除合同且不退还保费。王先生直言这两项旧疾与淋巴瘤无关联，保险公司将 “脑缺血灶” 等同于 “脑梗死” 作为拒赔依据毫无道理。

投保为求保障 患病后却遇拒赔

2024年5月，王先生上网时刷到了人保寿险“关爱e生长期医疗保险” 的推荐内容，产品宣传的“保证续保20年”政策让他动了心。“父母年纪大了，医疗保障不能少，20年保证续保意味着不用担心后续因健康问题被拒保。”王先生回忆，他随即通过线上渠道为自己、妻子及父母共同投保，全程未接触保险经纪人。

王先生购买的这款产品每年签约一次，保费也会因投保人的年龄变化有所调整。王先生第一次投保时4人总共交了2755.7元保费，第二年续保时保费涨到了3858.15元，王先生表示：“保费涨了不要紧，关键时候能用上就行。”

可王先生“花钱买兜底”的想法在现实里还是落了空。

今年9月，王先生的父亲确诊了T细胞淋巴瘤，即恶性淋巴瘤，是血液系统的恶性肿瘤。根据治疗方案要接受多次的放疗和化疗，陡然增加的医疗费让全家人面临着不小的经济压力。此时，王先生想起此前投保的人保寿险“关爱e生长期医疗保险”，父亲的病症与保单示例中的 “淋巴恶性肿瘤” 一致，按疾病等级属于重大疾病。

于是，王先生在线上提交了病历、医疗费用等材料申请理赔。随后保险公司多次打来电话核实病情，他和家人均如实回答。然而，让王先生难以接受的是，保险公司最终以“未如实告知2021年查出的肺结节和脑缺血灶”为由，单方面解除保险合同，拒赔本次治疗费用，且不退还已缴保费。10月17日，王先生收到了正式的《理赔拒付通知书》。

投保人称未故意隐瞒 旧疾与新病无关联

“我们之前根本不知道父亲有肺结节和脑缺血灶。” 面对拒赔结果，王先生很无奈。事后，王先生调阅父亲的就医记录，才注意到人保寿险提到的这两个病症。

原来，2021年，王先生的父亲因面瘫住院，做了一系列的检查，但当时全家的关注点都放在面瘫的治疗上，没人注意这两项检查，医生也没有提过，也没有进行针对性治疗。“最近我父亲又做了新的增强CT，显示肺结节已经没有了。而且我问过医生，医生说肺结节、脑缺血灶与血液病的恶性淋巴瘤并无直接关联。”王先生想不通，两个跟肿瘤没有关系的病症，怎么就成了保险公司拒赔的理由？

此外，王先生指出保险条款中“保单健康告知条款”里并未列出“脑缺血灶”这一需告知事项，可人保寿险却单方面将其解释为“脑梗死”，以此作为拒赔依据，实在让人难以理解。“我咨询的律师也认为保险公司的做法不合理，既没有证据证明我们故意隐瞒，未告知的病症也和理赔疾病无关。”

为了佐证自己的说法，王先生向信号新闻（0532-80889431）出具了投保合同，合同中清晰标注了他本人曾患肺结节的情况，“我自己的肺结节都如实写了，父亲有过甲状腺结节也写上了，如果我知道父亲还有其他病症，没有理由不填。”

多次与保险公司沟通无果后，王先生向12378“银行业保险业消费投诉热线”进行投诉，可投诉最终被转回至人保寿险，对方仍坚持解除合同、拒赔且不退还保费。

就此事，信号新闻联系了人保寿险客服，客服表示将由专员回应。截至发稿，信号新闻未得到回复。

律师：保险公司有举证责任

针对此案，北京市京师律师事务所车秋峰律师表示，保险健康告知的核心原则是“询问告知主义”，即保险公司问什么，投保人答什么。未询问的事项，投保人无需主动告知，这一点在法律层面有明确依据，并非投保人需“全部兜底告知”。

“具体到王先生的案例，若保险合同的健康告知条款中，仅提及‘脑梗’需告知而未提及‘脑缺血灶’，仅提及‘结节’需告知但未明确询问‘既往肺结节史’，则不构成未如实告知。”同时，车律师表示，脑缺血灶与脑梗属于不同医学概念，保险公司单方面将两者划等号，缺乏医学和法律依据，不能作为拒赔理由。

车秋峰律师指出，线上投保虽无专人对接，但保险公司仍需对健康告知条款的“明确性、具体性”负责，不能以“笼统询问”替代 “具体事项询问”，若条款表述模糊，举证责任在保险公司，需由其证明已明确询问相关事项，否则需承担不利后果。“建议投保人应尽快收集证据提起诉讼，保障理赔权益。”（顾青青）

[来源：信网 编辑：王熠冉]