青岛市医保局：全市参保人数达943万人 同比增加2.8万人

2025年，青岛市医保局始终牢记奋力解除群众疾病医疗后顾之忧的职责使命，锐意开拓创新，勇于担当作为，努力实现医保待遇稳中有升，经办服务提档升级，基金运行更加安全。全市参保人数达943万人，同比增加2.8万人，基本实现应保尽保；1-11月，支出医保基金319.5亿元，同比增长4.1%，保障群众就医购药结算1.1亿人次，受益群体更加广泛；承担医保资源定点配置规划等7项国家、省改革试点任务，“青岛经验”不断拓展，被国家确定为长期护理保险转型示范城市；职工、居民医保基金运行绩效稳居全国前列。

呵护“小的”。做好新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。落地新生儿护理、暖箱等价格项目，促进儿科产科优化服务。将符合规定的异地辅助生殖技术治疗项目费用，纳入医保报销。“单胎顺产”等4个生育病种实现省内异地就医直接联网结算，减轻参保人负担。少年儿童住院、门诊慢特病费用报销，予以倾斜保障。领取失业金人员无需个人缴费，即可享受生育保险待遇，领取生育津贴。1-11月，发放生育津贴19.2万人次，报销生育医疗费12.3亿元，为1.34万人次报销辅助生殖治疗费用。

照顾“老的”。稳步推进普通门诊退休职工待遇倾斜政策，报销比例比在职职工高5个百分点。实施门诊慢特病限额病种和无限额病种分开定点政策，老年人就医更便捷。不断完善长期护理保险制度，打通职工、居民长期护理保险资金池，制度更加优化、更可持续；省内异地也能申请长期护理保险待遇，实现异地长期护理保险联网结算；在全省率先开展长期照护师职业技能考试，首批51名考生获得初级职业资格，照护服务更加专业规范。全省长期护理保险现场会在我市召开，相关工作经验获介绍推广。1-11月，支出7亿元保障6.6万名失能失智人员享受长期护理保险待遇。实行“刷脸支付”“视频办”“帮办代办”等“零距离”适老化医保服务，让老年人跨越技术障碍，享受科技红利。

保障“病的”。调整扩容医保目录，今年新增91种医保报销药品，目前医保药品目录总数达到3159种，更多抗癌药、罕见病药、儿童用药等高值创新药纳入医保报销结算。国家医保谈判药品，实行医院和药店“双通道”保障制度，合力保障605种药品配备，真正让群众“买得到、用得上、报得了”，1-11月，基金支出17.7亿元，保障201.7万人次用药需求。持续加强医药价格管理，落地40批次国家、省集采药品和耗材，借助“战略购买”力量，把高价药砍到群众可承受，有效破解就医贵难题。职工大额医疗费补助起付标准降低了3000元；居民门诊报销比例提高到65%，高血压、糖尿病提高到75%。深入推进多元复合式支付方式改革，用有限的医保基金购买更多更优质的医疗服务。1-11月，为159万人次患者报销住院待遇113.3亿元，次均住院费用、次均个人负担同比分别下降了3.5%、5.1%。对特殊群体实行特别保障，7.7万重病患者享受了大病保险待遇，医保报销50.5亿元，人均报销6.6万元，重病人群负担大大减轻。支出4960万元资助13.34万困难群体参保，支出2亿元对91.5万人次实施医疗救助，保障困难群体参保就医。

打击“假的”。重拳出击，扎实有效开展医保基金管理突出问题专项整治，构建15个智能监管反欺诈大数据模型，常态化组织自查自纠、稽核检查、线索核查、飞行检查。强化部门协同联动，以超常规力度严厉查处违法违规违约使用医保基金行为。1-11月，现场检查定点医药机构2487家，对139家定点医药机构给予暂停业务、解除协议、行政处罚等处理，向公安机关移交涉嫌违法案件7起，向卫生健康、市场监管等部门移交问题线索449起，向纪检监察机关移交线索63起，追回医保基金1.67亿元。坚持打防并重，全年开展政策宣讲810场次，发布警示视频92条，引导定点医药机构规范医保基金使用。

支持“新的”。既当基金安全的“守护者”，又当产业发展的“赋能者”。实施医保基金总额预算管理，在提前支付预付金的同时，推行月度结算、季度和年度清算，减轻定点医药机构资金负担，助力医药机构高质量发展。1-11月，为定点机构拨付预付金10.5亿元，即时结算医保基金159.4亿元，与药企直接结算超22亿元。促进生物医药产业创新发展，及时将符合条件的地产创新药纳入琴岛e保，“十四五”期间协助本地医药企业16个产品进入国家医保目录，真支持创新，支持真创新，助力本地药企构建竞争先发优势。积极支持新就业形态，培育长护险机构近900家，提供1.6万个就业岗位；47家长护险机构走上集团化、连锁化经营之路，3家机构的长护业务已辐射全国，为康养产业赋能。

服务“盼的”。聚焦群众急难愁盼，持续深化“高效办成一件事”改革，上线“就医费用报销一件事”，建立参保缴费、就医费用报销等45个场景短信提醒机制，为群众发送各类信息785万条，医保服务主动送达。持续深化医保智慧服务，27项公共服务事项全部实现一网办理、市域通办，线上日均访问量4.7万次、办件量6300件；智能呼叫平台日均解答群众咨询3600件。持续深化异地就医直接结算，异地联网定点医药机构达1774家，异地就医直接结算率超97%，双向异地就医惠及523万人次。文/信网记者