按医嘱在院外购药花了8万多保险公司却拒赔 法院判决：治病必须用患者没得选，得赔

信网·信号新闻3月11日讯  河南的张女士因治疗“急性淋巴细胞白血病”，在院外购药产生了大额费用，向保险公司理赔时却遭到拒绝，理由是药品“不在清单”。沟通无果后，张女士将保险公司告上法庭。近日，郑州市金水区人民法院作出一审判决，认为患者用药应遵循医嘱，属于合理且必要的治疗需求，患者对此没有选择权，因此对于院外购药花费的82298元，保险公司应予理赔。

2021年7月，张女士投保了一款家庭保险，年缴保费6629元，缴费期20年，基本保额为400万元。保险合同约定，若被保险人在保险期间内确诊恶性肿瘤，保险公司需承担四项保险责任，包括恶性肿瘤提前给付保险金、恶性肿瘤医疗保险金、院外特定药品费用保险金及院外恶性肿瘤靶向疗法基因学检查费用保险金责任。

2025年6月，张女士被诊断为“急性淋巴细胞白血病”，此后做检查、住院、看门诊都花了不少钱，她向保险公司申请了理赔。2025年7月，保险公司向张女士出具了《理赔决定通知书》，张女士的本保单年度继续有效，除了20000元恶性肿瘤提前给付保险金外，保险公司还报销了一部分在院外做基因检测的费用。

然而，双方在一笔8万多元的药费上产生了分歧。原来，在治疗过程中，张女士根据医生出具的处方笺，在院外药房购买了贝林妥欧单抗 、艾曲泊帕乙醇胺片、重组人血小板生成素注射液三种药物，合计花费82298元。买药期间，张女士曾向保险公司提交过“特药申请”，但保险公司发送的短信称，其申请的处方药品不在合同药品清单内，服务申请被终止。

因不满保险公司拒赔的决定，张女士将保险公司起诉至郑州市金水区人民法院。

案件审理中，保险公司辩称，根据双方的保险合同中关于院外特定药品费用保险金约定，被保险人要在保险公司认可的药店购买“特定药品清单”中的药品，但张女士购买的药品并不在清单当中。同时，根据合同中约定的院外特定药品处方审核及购药流程，保险公司对“特药申请”有审核权，而张女士提交的“特药申请”审核未通过，因此该司有权不承担院外特定药品费用保险金责任。

针对这8万多元院外购药费用的争议，法院指出，张女士提供的医疗机构出具的处方笺、医疗费发票、病历等相关证据足以证实其已实际支出的医疗费。医院根据张女士的病情进行诊疗用药指导，具有合理性和必要性，患者对此没有选择权，因此对于院外购药花费的82298元，保险公司应予理赔。

为核实保险公司是否已按判决向张女士履行赔付，3月10日，信号新闻(0532-80889431)联系到涉事保险公司，该公司法务部门工作人员回应称，关于案件情况仅接受现场采访。张女士的代理律师则表示，因涉及当事人隐私，不便透露案件详情，以生效判决书内容为准。

信号新闻律师专家库成员、北京市京师（青岛）律师事务所车秋峰律师认为，根据判决，患者在治疗过程中对药物的使用不具决定权，随着医疗技术发展，在合同有效期内可能出现对病症更有效、但未列入清单的药物，保险公司不应过度拘泥于特定药品目录，对于患者遵照医嘱在院外购买药品的行为，应认可其合理性并予以理赔。此外，保险公司也应定期更新药品清单，尽可能确保清单的全面性，以保障投保人权益。（戴洁 徐基峰）

[来源：信网 编辑：赵晓珊]