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青岛医保为老年人提供三重保障 长护险最高能报销90%
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2021/10/14 16:35 信网

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信网10月14日讯 农历九月初九是重阳节,人们常在这天开展敬老活动。老年人身体较为脆弱,更容易遭受疾病的侵袭,如果老人生病了,哪些医疗费用可以报销?老年人医保可提供三重保障。

一重保障:门诊报销保小病、慢病

门诊统筹

老年人因患感冒、发烧等常见病,到签约定点基层医疗机构看病所发生的医疗费用可纳入医保报销。

报销比例

在门诊统筹支付范围内的医疗费用,退休职工可报销60%,一、二档缴费居民可报销50%。使用基本药物的,报销比例可分别提高10个百分点。一、二档缴费老年居民使用高血压、糖尿病两病药品,报销比例为60%。

报销限额

青岛门诊统筹不设起付线。退休职工每年最高报销限额为1120元,一档缴费居民每年800元,二档缴费居民每年600元。

签约办理

1.掌上办:手机微信关注“青岛医保”微信公众号,依次点击“掌办大厅-掌上办·我的医保-登录-门诊统筹-门诊统筹签约/解约”办理。

2.网上办:登录“青岛市医疗保障局”官方网站,依次点击“网办大厅‘个人办事’-医保业务-社区门诊签约/解约”办理。

3现场办:参保人携带社保卡,到拟签约的社区定点医疗机构或街道(乡镇)卫生院办理。

定点变更

每年第一季度为青岛门诊统筹签约定点集中变更期,如中途需要变更签约定点的,应在签约门诊统筹满3个月后办理。

门诊慢特病

老年人因患高血压、糖尿病、冠心病等慢性病,需长期在门诊看病拿药的,可申请办理门诊慢特病资格,并自主选择定点在一家医疗机构,期间发生的门诊医疗费用,超出起付标准的可纳入医保报销。

门诊慢特病病种

目前青岛共有67个门诊慢特病病种,其中包含29个有限额病种和38个无限额病种。

 (来源:青岛市医疗保障局)

起付标准

 (来源:青岛市医疗保障局)

办理途径

1.掌上办:手机微信关注“青岛医保”微信公众号,依次点击“掌办大厅-掌上办·我的医保-登录-门诊慢特病-门诊慢特病申办”办理。

2.现场办:参保人可携带确诊病历、相关检查检验报告以及社保卡到就近的医保工作站或医保经办机构进行办理。

3.定点医疗机构办理:目前,青岛已对部分定点医疗机构开放门诊慢特病办理功能。申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、原发性免疫性血小板减少症、血友病的,可到开通即时办理业务的定点医疗机构办理。

申办肺结核、耐多药结核和广泛耐药结核、艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化(肝炎性)、精神病等门诊慢特病的患者,应在有资质的定点医疗机构办理。

4.“零材料”即时审:青岛对“心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗”门诊慢特病病种开通了院端即时审批试点工作,也就是说在试点医院(见下表)接受动脉支架植入、心脏瓣膜置换、心脏搭桥手术的患者,经患者本人或家属同意后,可由试点医院直接为其办理门诊慢特病即时审批。

 (来源:青岛市医疗保障局)

二重保障:住院报销保大病

老年人在定点医疗机构住院期间,发生的符合规定的医疗护理费用,可以纳入医保报销。

哪些人住院可以报销?

退休职工:累计缴费年限男满二十五年、女满二十年

参保居民:按照规定在集中缴费期缴费

起付标准

住院起付标准参照门诊慢特病起付标准执行。参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。

尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病结核病的门诊慢特病患者,一个年度内住院和门诊慢特病只负担一个起付标准。办理了精神病门诊慢特病病种的,一个年度内住院只负担一个起付标准。起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。

报销比例及报销限额

参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,起付标准以上的部分,由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:

 (来源:青岛市医疗保障局)

超出上述基本医疗保险报销限额部分由大病医疗保险来保障。

 (来源:青岛市医疗保障局)

三重保障:护理保险保失能

老年人因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理的,家属可为其申请照护需求等级评估,评估达到三、四、五级或重度失智的,老人在定点护理机构发生的医疗服务费和照护服务费可按照规定予以报销。

服务形式

为满足不同群体不同需求,青岛设计了“家护”“院护”“日护”三大类护理服务形式。“家护”是指失能人员居家生活期间,由定点护理机构上门提供照护服务;“院护”是由定点护理机构为入住本机构的失能失智人员提供的长期照护服务;“日护”是由定点护理机构在本机构内为失能失智人员提供的日间托管照护服务。

报销比例

退休职工报销90%,一档缴费居民报销80%,二档缴费居民报销75%。

报销限额

参保职工和居民在定点护理机构发生的医疗费用据实按比例报销,发生的照护服务费按照照护需求等级不同,报销限额也有所不同。照护需求等级评估为三、四、五级的,参保职工每月生活照料报销限额分别为660元、1050元、1500元,参保居民分别为450元、660元、1050元。重度失智人员参照失能五级标准执行。

服务内容

青岛长期护理保险制度主要包含医疗服务和照护服务两大服务内容,其中医疗服务主要包含医生巡诊、检查检验、药品等内容,而照护服务则涵盖了医疗护理、功能维护、生活照料、辅具租赁等61个技术性较强或家属不能独立完成的服务项目。照护需求等级评估为三、四、五级的,参保职工每周可分别享受3、5、7小时照护服务,参保居民每周可享受2、3、5小时照护服务。

办理方式

失能老人:家属可携带患者社保卡及相关病历资料,就近选择一家定点护理机构提出申请,经照护需求等级评估达到三、四、五级的可享受长期护理保险相应待遇。

失智老人:家属可携带患者社保卡及临床专家出具的病历资料,向定点护理机构提出申请,经评估达到重度失智的可享受长期护理保险相应待遇。

[来源:信网 编辑:亚麦]
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