投保7年摔伤花了15万人保健康一分不赔 打了两场官司要回9万多

信网·信号新闻1月19日讯 张先生连续7年投保中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（下称“人保健康”）百万医疗险，2025年因工作期间严重摔伤，向人保健康申请理赔，却被告知因雇佣单位已全额垫付费用，人保健康依据损失补偿原则不予赔付。于是，张先生将人保健康告上法庭，一审张先生胜诉；人保健康不服一审判决，提起上诉。近日，河南省漯河市中级人民法院对此纠纷作出二审判决，人保健康须向张先生赔付9万余元。

“老客户”摔伤花了15万 人保健康决定赔付0元

2019年起，张先生便连续在人保健康投保医疗保险。2025年3月30日，他第6次续保，保单显示基本保险金额为400万元，方案类型为“有医保”，免赔额1万元，合同于2025年4月2日零时生效。2025年4月5日下午，张先生安装阳光房时不慎从高处跌落，被紧急送往郑州市某医院救治。经诊断，张先生颅脑、肺、脾等多器官严重受伤，在院治疗至2025年5月5日。期间，张先生接受了颅内血肿清除术等关键治疗，医疗花费共计151709.63元。

出院后，张先生向人保健康提出理赔申请。然而，保险公司2025年7月10日出具《理赔决定通知书》，称本次张先生申请的费用已由第三方全额赔付，根据损失补偿原则，无可赔付金额，最终赔付额为0元。

保险公司：雇主已赔所以不赔

多次沟通无果后，张先生将人保健康诉至河南省舞阳县人民法院，请求判令被告赔付保险金151709.63元，并承担诉讼费用。

人保健康应诉时，又一次搬出“第三方已赔付”作为挡箭牌，称张先生的医疗费用，已由雇佣其开展装修工程的施工方全额支付。根据保险的损失补偿原则，无需再赔付。保险公司还指出，张先生已停缴医保，却仍按“有医保”条件续保，未如实告知情况，保险合同不成立。另外，张先生的状况不符合保单中对于重大疾病的约定，触发了免赔1万元的条款，而且部分费用也不属于保险责任范围内的治疗费，需额外扣除88.5元。

法院：“第三方已垫付”不是拒赔理由 未及时解除合同需担责

法院在审判中逐一解析了双方多个意见相左的焦点问题。第三方已全额支付医疗费，保险公司可否以损失补偿原则不予理赔？法院认为，保险条款中约定的可抵扣医疗费用的补偿途径为基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗或其他费用补偿型商业医疗保险，而张先生的医疗费用由其雇佣方垫付，二者并非同一概念，不能对保险条款作扩大解释，因此保险公司以此为由拒付不能成立。

对于张先生续保时未对“无医保”履行告知义务，法院认为，此行为足以影响保险公司决定是否承保或提高保费，保险公司本有权主张解除合同。根据《中华人民共和国保险法》，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险公司在2025年6月30日通过询问笔录知晓该情况后，未在法定期限内行使合同解除权，且在后续理赔决定中，仍按合同约定进行费用理算，因此应当承担保险责任。

治疗方式不是重症判定标准 人保健康“免赔”主张遭驳回

本案另一个争议的焦点则是重症判定标准。人保健康认为，因为张先生接受救治时的颅内血肿清除术，采用的是颅骨钻孔及铣开骨瓣的方式，并非保险条款里对“开颅手术”写明的“颅骨切开”，所以不符合双方对重大疾病的约定，人保健康可以主张非重疾1万元免赔的权利。法院认为，重大疾病应看病症本身，不应限定治疗方式。手术方式的选择应根据病情决定，只要能达到治疗效果，不能用格式条款限制患者选择更合适的方式，并以此剥夺其获得理赔的权利。而且保险公司并无证据证明投保时向张先生说清了这个免责条款，所以该条款无效。对于保险公司扣除88.5元非治疗费用的要求，因费用系住院期间产生且有票据佐证，也未获支持。

最终法院判定，人保健康应承担向张先生赔付医疗费的责任。因为保险条款中约定，被保险人以参加基本医疗保险身份投保但未以该身份就诊结算的，保险公司按应赔付金额的60%给付。据此，人保健康须向张先生支付其医疗费用151709.63元的60%，共计91025.78元。

人保健康不服一审判决，提起上诉。河南省漯河市中级人民法院于2025年12月4日对该上诉案件予以立案，并于12月19日作出二审判决，驳回上诉，维持原判。

人保健康相关工作人员回应信号新闻称，其于2025年12月22日收到二审判决书，已立即执行了判决内容，保险金已于2025年12月26日支付给原告，目前案件已执行完毕。

律师：保险条款不能违背公平原则

信号新闻律师专家库成员、北京市隆安（青岛）律师事务所史士辉律师表示，人身保险合同纠纷的处理，要在遵循保险法基本原则的前提下，充分保护被保险人的合法权益。投保人在投保和续保时，应当如实告知自身情况的变化，这是保险合同诚实信用原则的基本要求。而保险公司在订立合同时，也应当对免责条款等重要内容向投保人作出明确说明。对于保险条款的理解和适用，应坚持公平原则，不得通过格式条款限制被保险人的权利。（郭慧敏）

[来源：信网 编辑：李源菁]